九州福岡お米支援所

申請項目①※
来訪家庭-会員登録 兼 お米支援申請

氏名（漢字）※

氏名（カタカナ）※

性別※
女性

生年月日（西暦）※

職業※

住所※

建物名・部屋番号

電話番号※

メールアドレス※

児童扶養手当証書画像Ａ※

注.口座情報のみ目隠し可
注.証書名・住所・氏名・金額等＝必須
注.ファイル圧縮ソフト：サイト内に紹介

児童扶養手当証書画像Ｂ（任意追加）

生活困窮コメント※

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【現状報告申請】

注.下記項目の該当なし＝０入力

お子様①（性別 学年 西暦生年月日 年齢）※

お子様②（性別 学年 西暦生年月日 年齢）

お子様③（性別 学年 西暦生年月日 年齢）

お子様④（性別 学年 西暦生年月日 年齢）

お子様⑤（性別 学年 西暦生年月日 年齢）

母子以外の同居家族（父 母 祖父 祖母…）※

ペット飼育（犬 猫 …）※

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【月間平均収入（直近平均収入計上）】
注.臨時収入＝臨時収入欄に記載
注.数ヶ月１回収入＝月割計上（年間÷12）
注.下記項目の該当なし＝０入力

手取給与＋賞与（月平均：円）※

養育費（月平均：円）※

児童手当（月平均：円）※

児童扶養手当（月平均：円）※

特別児童扶養手当（月平均：円）※

就学援助（月平均：円）※

低所得子育特別給付金（月平均：円）※

障害年金（月平均：円）※

遺族年金（月平均：円）※

生活保護（月平均：円）※

その他手当等（月平均：円）※

その他給付金等（月平均：円）※

その他収入等（月平均：円）※

臨時収入等（月平均：円）※

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【月間平均支出（直近平均支出計上）】
注.臨時支出＝臨時支出欄に記載
注.年払い等支出＝月割計上（年間÷12）
注.下記項目の該当なし＝０入力

家賃（月平均：円）※

月極駐車場料金（月平均：円）※

食費（月平均：円）※

電気料金（月平均：円）※

ガス料金（月平均：円）※

上下水道料金（月平均：円）※

NHK料金（月平均：円）※

灯油料金（月平均：円）※

固定電話・ネット料金（月平均：円）※

携帯電話料金(母)（月平均：円）※

携帯電話料金(子)（月平均：円）※

生命保険料(母＆子)（月平均：円）※

学資保険料(子)（月平均：円）※

交通費/燃料費(母)（月平均：円）※

交通費/燃料費(子)（月平均：円）※

医療費(母)（月平均：円）※

医療費(子)（月平均：円）※

園納金・校納金（月平均：円）※

習い事費・ジム費等(母)（月平均：円）※

習い事・ジム等(母)内容※

習い事費・塾費(子)（月平均：円）※

習い事・塾等(子)内容※

衣類費・化粧品費等(母)（月平均：円）※

衣類費・部活費等(子)（月平均：円）※

日用品費・雑費（月平均：円）※

国民健康保険料（月平均：円）※

国民年金料（月平均：円）※

ローン返済（月平均：円）※

裁判費用（月平均：円）※

その他支出等（月平均：円）※

臨時支出等（月平均：円）※

直近の臨時収入・臨時支出等※

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申請項目②※
お米支援申請
注.お子様年齢合計×0.1相当 二捨三入
例1）お子様3名年齢合計23の場合＝3kg
例2）お子様2名年齢合計12の場合＝1kg
★最低1kg 最高3kg

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【真実申請】①※
生活困窮ひとり親子育て母子家庭に相違ありません。

【真実申請】②※
上記の申請内容に1項目も虚偽はありません。

【来訪受取】※
決められた日時に来訪受取します。

【支援判断】※
食品支援の可否判断は、全て運営者に一任します。

【支援判断】※
申請時の全ての個人情報の返却請求を放棄します。

【スパム対策】（半角数字5選択または5入力）※

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